تاریخ خبر: // کد خبر: 102641 // // // //


خلبان فوکر ١٠٠ هواپیمایى آسمان عامل حادثه جدى فرودگاه شیراز بوده است

سازمان هواپیمایى کشورى، حادثه جدى را که از کن نیوز به آن پى برده بود، مورد بررسى قرار داد، در طی این بررسی مشخص شد خلبان فوکر ١٠٠ هواپیمایى آسمان عامل حادثه جدى فرودگاه شیراز بوده است.


خلبان فوکر ١٠٠ هواپیمایى آسمان عامل حادثه جدى فرودگاه شیراز بوده است

شرح پرواز:
در روز سه شنبه مورخه ۱۳۹۷/۰۵/۱۶ساعت ۰۵:۱۲:۳۱UTC هواپیمای فوکر F100به علامت ثبت EP-ATC متعلق به شرکت هواپیمائی آسمان با شماره پرواز IRC3771 از مبداء فرودگاه مهرآباد به مقصد شیراز ضمن تماس با واحد برج مراقبت پرواز فرودگاه شیراز موقعیت خود را ۶مایل از آستانه باند ۲۹ چپ اعلام می نماید.در  همین لحظه کنترلر برج، مجوز فرود بر روی باند ۲۹L را برای پرواز آسمان صادر می نماید.
درساعت ۰۵:۱۴UTC هواپیمای فوکر F100 شرکت هواپیمایی کارون با علامت ثبت EP-SUS و شماره پرواز KRU2503 از مبداء شیراز به مقصد جزیره خارک مجاز به گرفتن موقعیت در آستانه باند ۲۹Rو انتظار جهت دریافت مجوز به منظور برخاستن از باند می گردد.
لحظاتی بعد حدود ساعت ۰۵:۱۵ UTC پرواز IRC3771 در باند ۲۹L فرود آمده و به هنگام حرکت در موقعیت قبل از TWY B4روی باند (Landing Roll)، کنترلر برج فرودگاه قبل از صدور مجوزی برای تخلیه باند ، ۲۹Lپرواز KRU2503 را مجاز به برخاستن از باند ۲۹R می نماید و بلافاصله پس از صدور مجوز برخاستن، کنترلر خلبان پرواز آسمان IRC3771 را مجاز به تخلیه باند ۲۹L از طریق اولین تاکسی وی خروجی سمت راست باند ۲۹ چپ (TWY B4) و گرفتن موقعیت قبل از باند (Hold Short RWY 29R) 29R می نماید و خلبان این مجوز کنترلر را بازخوانی و دریافت آنرا تایید می نماید.

در ساعت ۰۵:۱۶ UTC کنترلر که مجوز برخاستن از باند ۲۹Rرا برای پرواز KRU2503 صادر کرده است، بطور همزمان وضعیت هر دو پرواز ورودی و خروجی را رصد نموده که متوجه سرعت بالای هواپیمای فوکر۱۰۰ آسمان که در حال خزش روی TWY B4و نزدیک شدن به نقطه ایستایی باند ۲۹Rمی گردد. درهمین لحظه کنترلر در دو مرتبه از خلبان می خواهد که موقعیت خود را حفظ نماید ، اما خلبان به خزش خود ادامه داده و ازخط ایستایی قبل از باند ۲۹Rعبور نموده و ضمن قطع باند ۲۹Rاز طریق TWY A4باند را تخلیه می نماید واین درحالی است که پرواز KRU2503 شروع به برخاستن از همان باند بوده است.

در ساعت ۰۵:۱۷UTC کنترلر، مراتب اعتراض خود مبنی بر عدم رعایت مجوز صادر شده در خصوص حفظ موقعیت قبل از باند ۲۹Rرا به اطلاع خلبان شرکت آسمان رسانده و خلبان نیز ضمن قبول این اشتباه، برداشت غلط از مجوز صادره را را باعث بروز این رخداد اعلام می نماید.

خلبان پرواز KRU2503 قبل از برخاستن، که مجوز تغییر فرکانس پس از کامل شدن take off را دریافت کرده بدون هیچگونه مکالمه و اعتراضی به برخاستن خود ادامه داده و در حدود ۱۹ ثانیه پس از خالی شدن باند توسط هواپیمای فوکر ۱۰۰ آسمان، از مقابل TWY A4از باند جدا شده و به پرواز خود ادامه می دهد

اطلاع رسانی این حادثه جدی به سازمان به موقع صورت نپذیرفته و دفتر بررسی سوانح و حوادث پس از کسب اطلاع از فضای مجازی اقدام به جمع آوری و حفظ اسناد و دستگاههای ثبت اطلاعات پروازی (FDR)، دریافت گزارش از خلبانان و کنترلر، بازدید میدانی از فرودگاه و مشاهده فیلم دوربین مدار بسته فرودگاه، استماع مکالمات بین خلبان و کنترلر،مصاحبه با کنترلرو خلبان و…. نموده و بدلیل گذشت زمان موفق به دریافت مکالمات ضبط شده کابین خلبانان (CVR) نگردید.


تحلیل رویداد و بررسی های انجام شده به شرح ذیل اعلام می گردد:

بررسی ، تحقیقات و یافته ها در شرکت فرودگاه ها و ناوبری هوایی ایران(فرودگاه شیراز) :

– بعضی از فرودگاههای کشور مانند فرودگاه شیراز دارای دو باند موازی بوده که بعلت نبود فواصل کافی مابین دو باند و تجهیزات آنان دارای محدودیت های برای استفاده همزمان آنها می باشند. . دستورالعمل مدونی در خصوص نحوه استفاده از دو باند جهت پروازهای ورودی و خروجی در فرودگاه موجود نبوده و رویه های پیشگیرانه مناسبی در خصوص ورود غیر مجاز به باند باتوجه به گزارشات حوادث قبلی در فرودگاههای کشور (Reactive method) درنظر گرفته نشده است.
– با توجه به دستوالعمل ۲۰۱۹ سازمان هواپیمایی کشوری درخصوص الزام تشکیل تیم ایمنی باند (RST) برای شناسایی و رفع مخاطرات باند فرودگاه ، عملکرد کافی در این زمینه مشاهده نگردید.
– بدلیل وجود پایگاه نظامی درساختار فرودگاه و آماده نبودن زیرساخت موجود تاکسی وی، قطع مکرر و خزش بر روی باند توسط پروازها (خصوصاّ پروازهای نظامی) در فرودگاه شیراز صورت می پذیرد.
– طبق پاراگراف ۷٫۴٫۱٫۴٫۱بند Cسند ۴۴۴۴ایکائو کنترلر برج فرودگاه شیراز نسبت به اطلاع رسانی به پرواز خروجی کارون درخصوص ورود غیر مجاز به باند اقدام ننموده است.

-بطور همزمان یک هواپیمای ATR شرکت هواپیمایی جمهوری اسلامی در TWY Aدر نوبت برای ورود به باند برای پرواز و یک هواپیمای نظامی در انتظار صدور مجوز برای فرود در باند فرودگاه بوده اند.
– کنترل پرواز توسط کنترلر تحت آموزش (OJT) برج مراقبت پرواز بوده است.
کنترلر پس از قطع باند فرکانس برج را صحیح مدیریت کرده تا از مکالمات غیر ضروری و تنش افزا پرهیز گردد.


یافته ها در شرکت هواپیمایی آسمان :

فرودگاه شیراز یکی از مراکز پروازی (Base Station) شرکت آسمان بوده و خلبانان بومی شرکت (مشابه خلبان پرواز) معمولاّ از نزدیک ترین مسیر خروجی ممکن یعنی از TWY B باند را تخلیه می کنند که خلبان غیرپروازی (PNF) فرصت کافی برای انجام مکالمه و انجام چک لیست پس از فرود براساس رویه استاندارد هواپیما (SOP) را ندارد. در این پرواز اقدام کمک خلبان (PNF) در انجام Scan Flow بلافاصله پس از نشستن و ضعف مدیریت خلبان در ممانعت از اقدام وی مشهود می باشد.

– خلبان از مجوز صادر شده توسط کنترلر برج مراقبت، علیرغم بازخوانی کمک خلبان مبنی بر توقف در نقطه ایستایی باند ۲۹ راست آگاهی کامل نداشته و موضع را با کمک خلبان هماهنگ نکرده است. در این زمان یکی از گیرنده های هواپیما روی فرکانس دیسپچ تنظیم بوده و مکالماتی غیر از صدای برج شنیده میشده است.
– کمک خلبان وظیفه خود را در خصوص عدم انجام وظیفه مانیتورینگ و مشاهده فضای رمپ پروازی در مواقع حساس انجام ننموده است.
– CRM ضعیف بین خلبان و کمک خلبان و ضعف کارگروهی (Teamwork) در این پرواز وجود داشته که می تواند ناشی از اثربخشی ضعیف آموزش عملیاتی آنان باشد.
– در پرونده آموزشی خلبانان سابقه آموزشی برای آشنایی با RWY Incursion مشاهده نشد .
– شرکت آسمان نسبت به بروز رسانی دستورالعمل SOP هواپیمای فوکر ۱۰۰ در زمینه اولویت بندی وظایف و فرآیندهای خلبانان و نحوه نظارت های آموزشی و پروازی اقدام ننموده است.
– خلبان براساس الزامات سازمان و بخش نامه های داخلی شرکت نسبت به حفظ مکالمات کابین (CVR) اقدام نکرده است.


یافته ها در شرکت هواپیمایی کارون :

گزارش خلبان شرکت هواپیمایی کارون در خصوص رویداد نشان دهنده جدی بودن رویداد نبوده و طبق اظهارات ایشان پس از تخلیه باند ، هواپیمای کارون اقدام به برخاستن نموده است ولی با توجه به مستندات موجود (اطلاعات FDR و دوربین مدار بسته فرودگاه) ، ورود غیرمجاز به باند ۲۹R توسط هواپیمای آسمان پس از خزش اولیه ایشان بوده است.
– مستندات نشان دهنده آن است که خلبان پرواز متوجه قطع غیرمجاز باند توسط هواپیمای آسمان قبل از سرعت V1 گردیده ، لیکن بدلیل فاصله کافی و اطمینان از تخلیه بموقع باند توسط هواپیمای آسمان به پرواز خود ادامه داده است
لذا خلبان به وقوع رخداد واکنش نشان نداده و موضوع را به برج گزارش نکرده است.

 

تجزیه وتحلیل:
کنترلر برج فرودگاه شیراز برای کنترل چهار ترافیک خود طوری برنامه ریزی کرده که هواپیمای آسمان در باند ۲۹Lفرود آمده و در تاکسی وی B4متوقف مانده تا هواپیمای کارون از باند ۲۹Rبه پرواز درآمده و سپس پرواز آسمان باند را قطع کرده و به پارکینگ هدایت شود. در این لحظه خلبان پرواز IRC3771 پس از فرود براساس تجارب و عادت خود وارد تاکسی وی شده و به مسیر خود ادامه داده است. کنترلر در ابتدا مجوز برخواستن از باند ۲۹Rرا به هواپیمای کارون داده و سپس پرواز آسمان را به توقف در نقطه ایستایی آن باند فرا خوانده است. ایشان تکنیک بهتری نیز می توانست برای چینش پروازها درنظر گیرد.
پرواز آسمان کماکان به حرکت خود در TWY B4ادامه داده و به باند ۲۹Rورود غیرمجاز داشته که علت آن مجموعه عواملی بوده است که در قسمت یافته ها به تفکیک بیان شده است. بررسی FDRهواپیمای فوکر ۱۰۰ شرکت کارون و بازبینی دوربین مدار بسته فرودگاه دلالت بر این داردکه در لحظه عبور هواپیمای فوکر ۶۵۵هواپیمای آسمان و قطع باند ۲۹ راست درامتداد تاکسی وی ،B4هواپیمای فوکر ۱۰۰ کارون در حال Take Offبوده و حدود ۲۵ ثانیه از شروع آن نیز گذشته بوده است. خلبان پرواز KRU2503 نیز با رؤیت پرواز آسمان بافرض تخلیه باند در زمان رسیدن هواپیما به محل تقاطع ، به خزش خود برای برخاستن ادامه داده است.
بر اساس دستورالعمل ترافیک هوائی کشور (MATS) و همچنین سند ایکائو (DOC4444) چنانچه رویداد RWY Incursion برای هواپیمای خروجی و ورودی حادث گردد ، کنترلر باید نسبت به موارد ذیل اقدام نماید:
·مجوز برخاستن پرواز خروجی را باطل اعلام نماید.
·به پرواز ورودی مجوز انصراف از فرود اعلام کند.
·خیر ورود غیرمجاز به باند و موقعیت مانع را به پرواز درگیر اعلام نماید.
در این دو سند عنوان شده که لغو مجوز ها ممکن باعث خروج هواپیما ها از باند یا برخورد دم به سطح باند شود ، لذا بهتر است تصمیم گیری نهایی بعهده خلبانان واگذار شده است. در دستورالعمل اجرائی مراقبت پرواز (MATS) عنوان شده که کنترلرها می بایست از اصطلاح Stop Immediately استفاده کنند که ممکن است برای تصمیم گیری بموقع خلبان و در نهایت برای پروازها ایجاد مخاطره نماید.

نتیجه گیری :
با توجه به تاکید کنترلر به خلبان پرواز IRC3771 مبنی بر توقف کامل قبل از باند ۲۹Rو بازخوانی آن توسط پرواز ، نبود مدیریت کافی و اشتباه خلبانان پروازی هواپیمای فوکر ۱۰۰ آسمان و عدم تبعیت از مجوز صادره آن و قطع باند ۲۹ راست فرودگاه شیراز ، علت بروز حادثه جدی ورود غیر مجاز به باند (RWY Incursion) شناخته شده است.
اگرچه عملکرد کنترلر و خلبان شرکت کارون دارای نواقصی می باشد ، لیکن عاملی در بروز رویداد نبوده اند

پیشنهادات ایمنی :
با توجه به یافته های این حادثه ، بمنظور جلوگیری از تکرار حوادث مشابه و پیشگیری از سانحه حاصل از ورود غیرمجاز به باند، دفتر بررسی سوانح و حوادث پیشنهادات ایمنی ذیل را صادر می نماید.

سازمان هواپیمایی کشوری:
·با مشارکت دفاتر نظارت بر عملیات هوانوردی و عملیات پرواز ، دستورالعمل اجرائی مراقبت پرواز (MATS)
درخصوص RWY Incursion بازنگری شده و وظایف کنترلرها برای مواجهه با این حوادث مشخص گردد.
·بازنگری و اجرای دستورالعمل تیم ایمنی باند (RST) در فرودگاههای کشور مدنظر دفاتر مرتبط در سازمان قرار گیرد.
·دفاتر ناظر سازمان حصول اطمینان از آموزش خلبانان و کنترلرها درخصوص RWY Incursion را در دستور کارخود قرار دهند.

شرکت فرودگاهها و خدمات ناوبری هوایی ایران:
-رویه مناسب و اجرائی برای بهره برداری فرودگاهها با دو باند موازی تهیه شده و در آن لایه های دفاعی مناسب بمنظور پیشگیری از حوادث بهمراه تدوین شرح وظایف و عملکرد واحد برج مراقبت و کروی پروازی مد نظر قرار گیرد.
-نصب و راه اندازی تجهیزات نظارتی مثل رادار کنترل زمینی (SMR) یا ابزارهای اطلاع رسانی وهشدار دهنده نظیر Stop Barدر فرودگاه های دارای دو باند قابل استفاده مانند فرودگاههای مهرآباد، مشهد،اصفهان و شیراز مورد بررسی قرار گیرد.
-شرح وظایف کنترلرهای مورد آموزش و معلمین آنها مشخص شده و قبل از فعالیت های آموزشی توجیهات لازم انجام شود.

کلیه شرکت های هواپیمایی :
·بازنگری در دستوالعمل عملیاتی شرکت (OM) علی الخصوص لزوم حفظ دستگاههای ضبط اطلاعات پروازی بهنگام بروز حوادث انجام شده و آموزش های دوره ای دستورالعمل ها انجام پذیرد.
·مبحث ورود غیرمجاز به باند (RWY Incursion) و ایمنی باند در سیلابس های آموزشی خلبانان منظور شده و مورد پایش مدیران آموزش قرار گیرد.
·متناسب با یافته های گزارش این حادثه ، رویه های شرکت بازنگری شده و اصلاحات انجام و آموزشهای لازم نیز درنظر گرفته شود

 

منبع: کن نیوز

به نظر من !!!
برچسب های خبر: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

آخرین اخبار

پربازدید


آتا


آسمان


اترک


ايرتور

پويا


تابان


زاگرس


سپهران


ساها


قشم


کاسپين


کيش


ماهان


معراج


نفت


هما

ایران ایر تور

آرشیو

آتا

آرشیو

آسمان

آرشیو

اترک

آرشیو

نفت

آرشیو

تابان

آرشیو

زاگرس

آرشیو

ساها، سپهران

آرشیو

قشم

آرشیو

کاسپین

آرشیو

کیش ایر

آرشیو

ماهان

آرشیو

معراج

آرشیو

هما

آرشیو

سایر ایرلاین ها

آرشیو

ایرلاین های خارجی

آرشیو